|
|
|
HEKİMLER PERFORMANS SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRİYOR
Daha iyi bir performans sistemi nasıl olmalı
Kamu sektöründe performansa dayalı ek ödeme sistemi 2004 yılı ocak ayından bu yana sağlık
ocakları ve hastanelerde uygulanıyor. Bilindiği gibi Sağlık Bakanlığı’nın mevcut ücret politikasına ek
olarak kamu sağlık sektöründe uygulamaya geçirdiği bu sistemde Sağlık Bakanlığı’na bağlı kurum ve
kuruluşlarda çalışan personele, maaşlarına ilave
olarak performansa dayalı gelirlerinden ek ödeme
yapılıyor. Performansa dayalı ödeme sistemi
tüm dünyada ve tüm sektörlerde doğruluğuna
inanılmış bir yöntem olarak kabul ediliyor.
Türkiye’de ise durum farklı. Konunun tarafları
Türkiye’de uygulanan performansa dayalı ödeme sistemine ağır eleştiriler yöneltiyorlar.
Ayşenur Asuman UĞUR
Kamu sektöründe performansa dayalı ek ödeme sistemi 2004 yılı ocak ayından bu yana Türkiye çapında tüm sağlık ocakları ve hastanelerde uygulanıyor. Bilindiği gibi Sağlık Bakanlığı'nın mevcut ücret politikasına ek olarak kamu sağlık sektöründe uygulamaya geçirdiği bu sistemde Sağlık Bakanlığı'na bağlı kurum ve kuruluşlarda çalışan personele maaşlarına ilave olarak performansa dayalı gelirlerinden ek ödeme yapılıyor. Bu ek ödemeler; hekimlere yaptıkları muayene ve girişimsel işlem sayısıyla orantılı olarak, hekim dışı çalışanlara ise kadro, derece, ünvan vb. kıstaslar göz önüne alınarak döner sermaye gelirlerinden yapılıyor. Sağlık Bakanlığı bu sistemle beraber kamuya bağlı sağlık kurum ve kuruluşlarının sunmuş oldukları hizmetlerde iyileştirme yapmayı planlıyor. Sistemin ana unsurlarından biri hastanelerde yapılan işlemlerin bağıl değerlerinin belirlenerek puanlandırılması. Buna göre hekimler başından sonuna kadar takip ettikleri ve sonuçlandırdıkları işlemler için puan alabiliyorlar. Hekimlerin, muayene ya da girişimsel amaçlı yaptıkları tüm işlemlerin puanları toplanarak o hekimin bireysel performansının tespit edildiği bildiriliyor. Böylece ilgili sağlık kurum ve kuruluşunda çalışan tüm hekimlerin performans puanlarının aritmetik ortalaması ile o dönem kurumun performans puan ortalaması belirleniyor. Çalışanların performans puanları her ay tespit edilen parasal bir katsayı ile çarpılarak alacakları ücretler belirleniyor. Hastanelerde “döner sermaye komisyonu”, “inceleme heyeti” gibi çeşitli birim ve komisyonlarca sistemin işleyişi takip ediliyor. Sağlık Bakanlığı yetkilileri; sistem sayesinde bireysel performansın değerlendirilerek, personel verimliliğinin artırıldığını ve bu durumun sağlık hizmeti talebinin karşılanmasında önemli bir araç olduğunu, farklı kaynaklarda belirtiyorlar. Performansa dayalı sistem gereği hastanelerde mesai saatleri uzadığı için, ameliyathane, laboratuvar, görüntüleme hizmetlerinin daha uzun süre verildiği, ameliyathanelerin daha verimli ve etkin kullanılmaya başlandığı, ameliyat, görüntüleme ve patoloji laboratuvarlarındaki bekleme sürelerinin kısaldığı da yine çeşitli kaynaklarda vurgulanıyor. Sağlık Bakanlığı kaynakları sistemin avantajlarını şöyle sıralıyor:
“Sistem, sağlık kurumlarının gelir-gider dengelerinin bir işletme gibi hassasiyetle takip edilir hale geldi. Hekim seçme hakkını kolaylaştırdı. Yapılan tetkiklerin katkı payına etkisizliği sağlanarak kurumların aşırı tetkik yapmaları önlendi. Kongre desteği ile bilimsel çalışmaların teşviki ve eğitim hastanelerinde asistan eğitimi ve yayın yapma takip edilir hale geldi. Bütün hastane çalışanları kurumun ortakları haline gelme bilinci elde etti.”
Aslında, performansa dayalı ödeme sisteminin dünya genelinde ve tüm sektörlerde doğruluğuna inanılmış bir yöntem olarak kabul edildiğini ülkemizde de savunan çevreler bulunuyor. Sağlık Bakanlığı da sistemin avantajlarını ön plana çıkarıyor. Buna karşın Türkiye'de uygulanan performansa dayalı ödeme sistemini birçok yönüyle eleştiren ve karşı çıkan uzmanlar var. Hekimler arasında yaygın olan karşı çıkışlar hekim örgütleri tarafından da destekleniyor.
İlgili kaynaklara göre doğru anlamda performans değerlendirilmesi hem kurumsal hem de hekim bazında üç temel veriye dayandırılıyor. Klinik kalite, hasta odaklılık ve verimlilik bu veriler arasında yer alıyor. Yine ilgili kaynaklara göre, doğru anlamda performans değerlendirmelerini yapabilmek için kanıta dayalı verilerle elde edilmiş kalite göstergeleri ve bunlara dayanan performans göstergelerinin belirlenmesi gerektiği belirtiliyor. Seçilecek performans göstergelerinin de; klinik öneme sahip ve bilimsel doğrulaması yapılmış, ölçülebilirliliği gösterilmiş, hekim ve kurum bazında performansta önemli yere sahip, hasta ve hasta yakınına ayrıca ödeyiciye önemli ölçüde yansır olması gerekiyor.
Tüm bu veriler ışığında dünyanın “volüme dayalı” sağlık hizmeti sunumundan, “değere dayalı” sağlık hizmetine yöneldiğini bildiren Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Eski Öğretim Üyesi Prof. Dr. Erdal Akalın; bugün ülkemizde uygulanan, “hak ediş” veya “parça-başı” veya “hizmet-başı” ücretlendirme sisteminin olumsuz yanları olduğunu vurguluyor.
Çalışma düzeni açısından mevcut performans sisteminin olumsuz yanları olduğunu vurgulayan İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Öğretim Üyesi Prof. Dr. Zeynep Solakoğlu'nun sisteme yönelik eleştirileriyse şu başlıklar altında toplanıyor:
Sistem çalışanların çalışma saatlerini uzatıyor. Temel maaşın düşük olmasından kaynaklanan performans puanı alma stresi bir hastaya ayrılan süreyi kısaltıyor. Tanı koyabilmek için yapılan tetkiklerin sayısının arttığına dair bilgiler sağlık kayıtlarında görülüyor. Prof. Dr. Solakoğlu, ayrıca, hekimlerin performans puanı daha yüksek olan işlemlere endikasyon olmaksızın yönelme eğilimi gösterebildiklerini de belirterek “geçtiğimiz yıllarda yaşanan, normal doğum yerine sezaryenin yeğlenmesi tartışması hatırlanacaktır” sözleriyle konunun önemini kısa bir örnekle vurguluyor.
Sistemin çalışma düzenine olan olumsuz etkilerine paralel olarak çalışma ilişkileri, hekimin eğitimi, hekim-hasta ilişkileri ve çalışma dışı ilişkiler açısından da görüşlerini aldığımız uzmanlar bu açıdan da performans sistemiyle ilgili kaygılarını dile getiriyorlar. Dile getirilen kaygılar arasında; sistemin Türkiye'de uygulanan biçimiyle sağlık çalışanlarının birbiriyle rekabete yönlendirildiği ve hem aynı uzmanlık hem de farklı uzmanlık alanları arasında çalışma ortamındaki dayanışmanın olumsuz etkileneceği öngörüleri yer alıyor.
Prof. Dr. Zeynep Solakoğlu, yürürlükteki sisteme bağlı olarak, “uzmanlık eğitimi alan asistanlar açısından eğitim saatlerinin mesai saatleri dışına alınması yolunda başhekimliklerden gelen baskı, seminerlerin iptal edilerek bu saatlerin hizmet verilmeye aktarılması gibi çok sayıda örnek bilindiğini” vurgulayarak şunları söylüyor:
“Üniversite hastanelerinde performans puanı ile ücret verme yöntemine geçilmesi durumunda aynı sürecin öğrenciler için de yaşanması kaçınılmaz olacak. Ekmek parası peşindeki öğretim üyelerinin öncelikleri ister istemez gelir getirici faaliyetlere kayacak.”
Konuyla ilgili olarak görüşlerini aldığımız, Hekim Hakları Derneği Eski Başkanı ve Onur Kurulu Üyesi Prof. Dr. Selami Albayrak “bu sistemin verimliliği artırdığını ancak dünyanın hiçbir ülkesinde ve hiçbir sektörde performansa dayalı ödemenin o ay içinde ele geçen ücretin yüzde 30'unu geçmediğini” belirtiyor ve ülkemizde uygulanan sistemle ilgili durumu şöyle özetliyor:
“Ülkemizde bu oran yüzde 800'leri bile bulabilmektedir. Hekime sabit ücret olarak verilen miktar çok düşük tutulmakta, neredeyse tamamına yakını performansa dayandırılmaktadır. Bu ise sistem içinde ciddi komplikasyonlara neden olmaktadır. En nihayetinde 'kışkırtılmış sağlık hizmeti talebi' ne yol açmaktadır”.
Tüm bu tabloya bakıldığında performansa dayalı ücretlendirme sistemlerinin temel prensiplerinin kanıta dayalı rehberlere dayandırılmasını öneren ve kamuya açık raporlama ve şeffaflığın sağlık sistemine itibar kazandırmak için gerekli olduğunu bildiren Prof. Dr. Erdal Akalın; her türlü performans sisteminin nitelik ağırlıklı olması gerektiğini söylüyor. Hasta odaklılığın performans değerlendirmede önemli bir faktör olduğunun altını çizen Prof. Dr. Akalın, konuyla ilgili olarak dünyadaki uygulamalardan şöyle örnekler veriyor:
“Hekim, hasta ilişkileri hem hasta memnuniyetini, hem de verilen hizmetin kalitesini yükseltmektedir. Bunun için de hekimin hastaya yeterli zamanı ayırması gerekmektedir. ABD'de bu süre yeni hastalar için 30-44 dakika, kontrol hastalarında 15-18 dakika, çoğu Avrupa ülkesinde 18-20 dakika, İngiltere'de 8 dakikadır. Ancak, İngiltere'de sürekli aynı hekim tarafından izlenen hastalarda süre bu şekilde olup, yeni hasta olarak refere edilen hastalara hekimin ayırdığı zaman bir kaç kat artmaktadır”.
Türkiye'deki performans sisteminin etkileriyle ilgili olarak, TTB Etik Kurulu tarafından 2008 yılı içerisinde 4 soru temelinde yürütülen ve sonuçları 2009 yılı içerisinde yayınlanan ankette de, performans sisteminin dönemsel sonuçları değerlendirildi. Performans uygulamasının çalışma düzenine etkisi, eğitime etkisi, yönetimsel boyut ve çalışma ilişkilerine etkisi, kurum içi ve dışı iletişim üzerine etkisinin araştırıldığı bu anket çalışmasının sonuçlarına göre; eğitim hastanelerinde beceri kazandırma eğitimine ayrılan sürenin ve bunun yanısıra, hasta başı eğitim ve asistanların teorik eğitimine ayrılan süresinin azaldığı ortaya konuyor.
Ankette ayrıca, sürekli tıp eğitimine katılma sıklığı ve literatür okumaya ayrılan sürenin azaldığı yönünde veriler de karşımıza çıkıyor: Hekimlerin çalışma arkadaşları ve meslektaşlarla ilişkilerinin, mesleki dayanışma ve çalışanlar arasında iş birliğinin azaldığı, çalışanlar ve klinikler arasında rekabetin arttığı, çalışanların mesleki geleceği görebilme durumlarının azaldığı, çalışma stresinin arttığı, hekim hasta ilişki ve etkileşimi, klinik içi görevlendirmede adil dağılımın, izin ve dinlenme sürelerinin, aile içi dayanışma ve paylaşma ilişkilerinin azaldığı yönünde ağırlıklı veriler ortaya konuluyor.
İşte bu veriler ışığında TTB Merkez Komisyonu Başkanı Dr. Eriş Bilaloğlu konuya bir kez daha dikkat çekilmesinde fayda olduğunu bildirerek şunları söylüyor:
“Toplum, izin ve dinlenme süresi azalan, geliri azalmasın diye izin kullanmayan, dinlenmeyen, kendini yenilemeyen bir hekimden hizmet almak durumunda. Bu nedenle toplumda bunun sonuçları korkunç olabilir”.
Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Bölümü Asistanı Dr. Berivan Tunca da; etik değerler ve mesleğe saygının performans sistemi nedeniyle oldukça yara aldığını ve durumun gittikçe kötüye gitmekte olduğu kaygısı taşıdığını söylüyor. Dr. Tunca, eğitici konumundaki kişilerin performans kaygısı nedeniyle eğitim saatlerini azaltmakta olduğunu ve bu saatlerde hasta bakmaya yöneldiğini belirtiyor. Dr. Tunca konuyla ilgili örnekler vererek şunları ifade ediyor:
“Polikliniklerde daha kısa sürede daha fazla sayıda hasta bakılmaya çalışılıyor. Ayrıntılı tetkik edilmesi gereken bazı hastaların haftalarca, bazen aylarca tanı almadan hastane hastane gezdikleri görülüyor. Kısacası performans sistemi, hastanelerde hekimler ve hekim dışı personel arası iş barışını bozmakta, mesleki etik değerlerini zedelemekte, eğitimi aksatmakta, hastaları müşteri kategorisine indirgeyerek göz boyamaktadır. Performans kaygısı sağlık sistemini bir çıkmaza sürüklüyor.”
Bu sistemle beraber hastaların “paylaşılamayan müşteriler” olarak görüldüğü tespitini de ileri süren Dr. Tunca, “Maalesef hekimlerin uzmanlık eğitimini ve çalışacakları hastaneyi seçerken alınan performans ücretlerini birinci kriter olarak görmeye başladılar” diyor.
Performans yaklaşımında, aslında ne sistemin ne hastanın ne de hekimin yarar görmediğini ve ciddi kayıpların yaşandığını ifade eden Prof. Dr. Zeynep Solakoğlu “parça başı ödeme” ile önemli bir zihniyet sorunu yaşandığına dikkat çekiyor.
Peki, mevcut durumda “yüzde 40 temel maaş ve döner sermayeden elde edilen yüzde 60 performans geliri” oranlarıyla kurgulanan bu sistem yukarıdaki eleştiriler ışığında daha iyi bir noktaya götürülebilir mi? Eleştirilere karşı çözüm önerileri sunulabilir mi?
Hekimlik mesleğinin, son dönemlerde bir bunalım içerisine sürüklendiğini ve hekimlerin birlik olarak bu gidişe dur demesi gerektiğini ifade eden Dr. Berivan Tunca çözüm önerisi olarak şunları sıralıyor:
“Kaliteli sağlık hizmeti hedefleniyorsa yapılması gereken, hekimin hekim örgütlerince belirlenen ücret değerlerine erişmesinin sağlanması, bilimsel faaliyetleri ve eğitimleri teşvik edici ödenekler oluşturulmasını sağlamaktır.”
Doğru olanın hekimlere zaten verilen ücretin sadece yüzde 30 ya da 40'ının performansa dayandırmak olduğunu belirten Prof. Dr. Selami Albayrak ise “böylece şu an sağlık kurumlarında yaşanan ateş düşürülmüş ve hekim performansında amacı aşan etik dışı davranışlar önlenmiş olacak, sonuçta başta hastalarımız olmak üzere herkes olumlu etkilenecektir” diyor.
Sistemin ayrıntılarını da değerlendiren Prof. Dr. Zeynep Solakoğlu farklı bir noktaya şöyle dikkat çekiyor:
“Emekliliğe yansıyan maaşların örneğin yüzde 75 gibi bir gelir düzeyinde olması, performansın kalan yüzde 25'inin gelir için özendirici, destekleyici bir oranda tutulması bir çözüm olabilir.”
Ayrıca performansın “parça başı işlem” üzerinden değil olumlu çıktılar üzerinden hesaplanmasının da başka bir yaklaşım olabileceğini ifade eden Solakoğlu, bunun nasıl yapılabileceğini de şu örnekle açıklıyor:
“Yani bir kardiyolog yaptığı anjiyo başına değil, önlediği ateroskleroz başına, yazdığı hipertansiyon reçetesi için değil de tansiyonunu normal sınırlarda tutmayı başardığı hasta başına performans almalı.”
Ancak bu sistemin de sorunsuz olmadığını, benzer şekilde “sonuç odaklı performans değerlendirmesi”nin kullanıldığı, Avrupa ülkelerinde bu uygulamanın “riskli hastalardan kaçmaya yol açan” bir eğilim oluşturduğunu, maliyetlerde de çok küçük düşmeler sağlanabildiğini belirten Prof. Dr. Solakoğlu, sağlık hizmetinin “kar-maliyet-hesap” gibi parametrelerin içinde olmadığı, ihtiyacı olan herkese ücretsiz sunulduğu bir sistem içinde mesleğin ve bireyin gereksinimlerini temel alarak sunulmasının tek gerçek çözüm olduğunu vurguluyor.
Prof. Dr. Erdal Akalın ise, bugün profesyonel sağlık örgütleri tarafından benimsenen ücretlendirme sisteminin “Sabit Ücret” olduğunu hatırlatarak şunları söylüyor:
“Her ne kadar bu sistemin hekimi ve kurumu motive etmediği ileri sürülmekteyse de Avrupa'nın çoğu ülkesinde ve özellikle ABD'nin en önemli sağlık kurumlarında senelerdir kullanılan bu sistemin en iyi ve tercih edilmesi gereken ücretlendirme sistemi olduğu kabul edilmektedir. Sabit ücret ve kanıta dayalı sağlık hizmeti kalitesinin ölçülmesi sonrası terfi en etik ve etkin ücretlendirme yöntemidir.”
Dr. Eriş Bilaloğlu ise TTB Etik Kurulu'nun 2008 yılı içerisinde 4 soru temelinde yürüttüğü ve sonuçlarını da 2009 yılı içerisinde yayınladığı anket sonuçlarına göre dile getirdiği çözüm önerilerine “İnsanlar ne ister, hekimler ne ister” sorusuyla başlayarak asıl tartışma konusunun bu noktada düğümlendiğini ifade ediyor ve önerilerini şöyle sıralıyor:
“Türkiye toplumu hekimlere, sağlık çalışanlarına işleri belli bir standartta yürütmeleri için hak ettikleri güvenceli karşılığı vermeli, teşvik ondan sonra bir ikinci aşama olarak gündemimize getirilmelidir. Bu olmadığı takdirde teşvik tartışması ne yazık ki benzer biçimde başlayan bir tehdit tartışmasıyla karışır hale gelir. Ve sonuçta sadece hekimleri ve sağlık çalışanlarını değil toplum ve toplum sağlığını tehdit eden bir noktaya gelir. Toplumun iş, can, gelecek güvencesi talepleri hekimler için de geçerlidir. Hekimlerin ayrıca 'hekimlik uygulama güvencesi' talepleri de var. İnsan onuruna saygı temelinde bir teşvik lazım ve bu teşvik adil olmalıdır. Moral değerleri de zedelememelidir. Yoksa adalet duygusunu, adaleti, eşitliği sarsan bir anlayış kötü yönetimi doğurur. Kötü yönetim de sonuç itibariyle Türkiye'nin toplam sağlık çıktısını olumsuz etkiler.”
Yararlanılan Kaynaklar
1- Performansa dayalı ücretlendirme sistemleri ve kamu sektöründe uygulanabilirliği: Sağlık Bakanlığı'nda döner sermaya gelirlerinden performansa dayalı ek ödeme sistemi, Asım Balcı ve Harun Kırılmaz, www.performans.saglik.gov.tr/content/files/ performans.../sbpdeos.pdf
2-Performans Yönetimi ve Kalite Ölçütleri Geliştirme Daire Başkanlığı, Dr. Hasan Güler, İl Performans ve Kalite Koordinatörleri Toplantısı, 27-29 Haziran 2007
 Performans sistemi
hekim emeğini ucuzlatıyor
Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji Asistanı
Dr. Berivan TUNCA
görüşlerini şöyle aktarıyor:
Performans sistemi hastanelerde aynı birimde çalışan hekimler arasında iş barışını olumsuz etkilemektedir, hastalar paylaşılamayan müşteriler haline gelmektedir. Farklı birimler arasında ortaya çıkan çekişmelerin sebebi ise yapılan işlemlere biçilen performans değerlerinin karşılaştırılması ve hekimlerin kendi işlemlerinin değerlerini tatmin edici bulmaması nedeniyledir. Bu nedenle hastane içi iş barışı da olumsuz etkilenmekte, klinikler arası uyum yok olmaktadır, bu problem konsültasyonların işleyişini bozduğu gibi hekim dışı sağlık personelinin çalışma sistemini de bozmaktadır. Puan getirmediği düşünülen hastalar klinikler arasında paslaşılmakta, yeterli tetkik ve tedaviye ulaşamamaktadırlar. Hekimler uzmanlık eğitimini ve çalışacakları hastaneyi seçerken alınan performans ücretlerini birinci kriter olarak görmeye başlamışlardır. Etik değerler ve mesleğe saygı performans sistemi nedeniyle oldukça yara almış durumdadır ve gittikçe kötüye gitmektedir. Eğitici konumundaki kişiler performans kaygısı nedeniyle eğitim saatlerini azaltmakta, hasta bakmaya yönelmektedirler. Polikliniklerde hastalar kısa sürede daha fazla sayıda bakılmaya çalışılmaktadır. Ayrıntılı tetkik edilmesi gereken hastaların haftalarca, bazen aylarca tanı almadan hastane hastane gezdikleri görülmektedir. Kısacası performans sistemi, hastanelerde hekimler ve hekim dışı personel arası iş barışını bozmakta, mesleki etik değerlerini zedelemekte, eğitimi aksatmakta, hastaları müşteri kategorisine indirgeyerek göz boyamakta, sağlık sistemini bir çıkmaza sürüklemektedir. Hekimler alacakları ücreti düşünerek hasta bakmamalılar, bu durumun getirdiği sonuçlar ortada. Ucuz, çabuk, kaliteli hizmet beklentisi mevcutken realitede bir hizmetin ucuz ve çabuk ise kaliteli olamayacağı; çabuk ve kaliteli ise ucuz olamayacağı, ucuz ve kaliteli ise çabuk olamayacağı unutulmamalıdır. Performans sistemi hekim emeğini ucuzlatmayı, kısa zamanda çok hasta bakılmasını sağlamayı hedeflemektedir. Bu durumda kaliteden söz etmek mümkün olmamaktadır. Gelecek kaygısına düşmek hekimlik mesleğinin, bilimin uygulanmasını imkansız kılmaktadır. Kaliteli sağlık hizmeti hedefleniyorsa yapılması gereken, hekimin hekim örgütlerince belirlenen ücret değerlerine erişmesinin sağlanması, bilimsel faaliyetleri ve eğitimleri teşvik edici ödenekler oluşturulmasıdır. Mesleğimiz son dönemlerde bir bunalım içerisine sürüklenmektedir. Hekimlerin birlik olarak bu gidişe dur demesi gerekmektedir.
 Performans sisteminde sorunlar ve öneriler
Hacettepe Üniversitesi
Tıp Fakültesi Emekli Öğretim Üyesi Prof. Dr. H. Erdal AKALIN konuyla ilgili olarak değerlendirmelerini şöyle aktarıyor:
Sağlık hizmeti sunumunun ana hedefleri, herkese gerekli ve uygun sağlık hizmetini sunmak, israfı önlemek, ihtiyaç duyulan hizmeti verimli bir şekilde sunmak ve verilen hizmetin her düzeyde kalitesini iyileştirmek ve hizmet sunumundaki farklılıkları azaltmak olarak belirlenmiştir. Ancak yapılan çalışmalar bu hedeflere ulaşabilen sağlık sistemi sayısının çok az olduğunu (hatta olmadığını) göstermektedir. Bunun en önemli nedeni sunulan sağlık hizmetinin kalitesinin beklenilen düzeyde olmamasıdır. Bütün bunlar bugünkü ücretlendirme sisteminin klinik kalite, hasta-odaklılık ve verimlilik gibi hizmetin “değer”ini ölçmemesinden ileri gelmektedir. Bu nedenle “kanıta dayalı” bir performans sisteminin kurulması ve ücretlendirmede de esas alınması gerekmektedir. Kanıta dayalı performans göstergeleri seçilirken klinik önemi ve bilimsel doğruluğu, ölçülebilirliliği, hekim performansındaki yeri, hasta ve hasta yakınlarına önemi ve ödeyeciye önemi dikkate alınmalıdır. Bunun için klinik uygulama rehberleri, klinik patikalar ve ilaç kullanım izleme programlarının kullanılması önerilmektedir. Doğru anlamda performans değerlendirilmesi hem kurumsal hem de hekim bazında üç temel veriye dayandırılmalıdır:
1. Klinik kalite (klinik sonuçlar),
2. Hasta odaklılık
3. Verimlilik.
Bu değerlendirmeleri yapabilmek için kanıta dayalı verilerle elde edilmiş kalite indikatörleri ve bunlara dayanan performans indikatörleri belirlenmelidir. Seçilecek performans indikatörlerinin klinik önemi olan ve bilimsel doğrulaması yapılmış, ölçülebilirliliği gösterilmiş, hekim ve kurum bazında performansdaki yeri önemli olan, hasta ve hasta yakınına ve ödeyeciye önemli yansıması olan indikatörler olması gerekir (National Committee for Quality Assurance, 2004). Tüm dünya “volüme dayalı” (hacime/sayıya dayalı) sağlık hizmeti sunumundan, “değere dayalı” sağlık hizmetine yönelmektedir. Bunun başlıca nedeni, “hakediş” veya “parça-başı veya hizmet-başı” ücretlendirme (bugün ülkemizde uygulanan sistem) sisteminin olumsuz yanlarıdır. Bu sistem:
1. Her türlü volümü arttırır
a. Daha fazla test,
b. Daha fazla görüntüleme,
c. Daha fazla yan dal konsültasyonu,
d. Daha fazla hastane yatışı.
2. Ancak kalite ve değeri düşürür.
a. Kalite ölçümü yoktur.
b. Gereksiz test ve görüntüleme sorgulaması yoktur.
c. Klinik sonuçlar sorgulanmaz (değerlendirilmes).
d. Daha fazla hasta güvenliği ihlallerine (tıbbi hataya) yol açar.
e. Daha kaliteli hizmet vermek isteyen ve veren hekimleri cezalandırır.
(Spotlight on payment reform, Health reform, Robert Wood Johnson Foundation, 23.09.2009). Bu sistem sağlık harcamalarını arttırırken, sağlık hizmeti kalitesini azaltmaktadır. Bugün ABD dahil, tüm dünyada bu tür ücretlendirme sistemleri sorgulanmaktadır (New Engl J Med 361:1036-8, 2009). Avrupa Birliği ülkeleri arasında böyle bir sistemi uygulayan ülke sayısı çok azdır ve uygulandığı alan özel sektördür. Sağlık sisteminde reform çalışmalarının yoğun bir şekilde sürdüğü ABD’de reform için yapılan önerilerin hemen hepsinde en önemli yeri “hizmet başına-parça başına” ücretlendirme sisteminden vazgeçilmesi gelmektedir. “Fresh Thinking Project”in (Stanford University Center for Health Policy destekli) 21. Yüzyıl Sağlık Sistemine Doğru adlı makalesinde ilk madde “Uygulanmakta olan ücret sisteminden (hakediş-fee-for-service) vazgeçip, kalite ve verimlilik öncelikli ve hasta sonuçlarını ölçen ve değerlendiren bir performans sitemine bağlı ücretlendirme sistemine geçilmelidir” şeklindedir (Fresh Thinking Project. Toward a 21st Century Health Care System: Recommendations For Health Care Reform. Ann Intern Med 2009;150:493-5). Hizmet veya parça başı ücretlendirme sisteminin bir diğer olumsuz sonucu da defansif tıp uygulamalarıdır. Hekimlerin, özellikle mesleki sorumluluk risklerini azaltmak amacı ile gereksiz tetkik, işlem, konsültasyon ve tedavi gibi uygulamaları kullanmaları defansif tıp (pozitif) olarak tanımlanmaktadır (Office of Technology Assesment). Hekimlerin mesleki sorumluluk risklerini azaltmak amacı ile bazı işlem ve tedavi uygulamalarından kaçınmaları, ya da riskli hastaların yönetimini üstlenmemeleri de defansif tıp (negatif) olarak kabul edilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde yeni yayınlanan bir çalışmada, hekimlerin yüzde 73’ü son bir yıl içinde defansif tıp uygulamalarının bir türünü, mesleki sorumluluktan çekindikleri için kullandıklarını belirtmişlerdir. Bu hekimler klinik uygulamalarının yüzde 25’e yakınının defansif tıp uygulaması olduğunu belirtmişlerdir. Bu doktorlar, sağlık harcamalarının yüzde 26’sına defansif tıp uygulamalarının neden olabileceğini bildirmişlerdir. Bu çalışmaya göre, ABD sağlık harcamalarının (2.5 trilyon dolar) yüzde 26’sının (650 milyar dolar) gereksiz test ve tedavilere harcandığı hesap edilmiştir. (Jackson Healthcare and the Center for Health Transformation, February, 2010). Son yıllarda ücretlendirme sistemlerinde sadece hizmet veya parça başı ücretlendirme yerine hem hekimin hem de kurumun kalite indikatörlerine bağlı sonuçları da içeren bir performans değerlendirilmesine göre ücretlendirilmesi önerilmektedir. Performansa dayalı ücretlendirme sistemlerinin temel prensipleri şunlardır; kanıta dayalı rehberlere dayandırılmalıdır, kamuya açık raporlama, şeffaflık sağlık sistemine itibar kazandırmak için gereklidir. Her türlü performans sistemi nitelik (kalite) ağırlıklı olmalıdır ve hasta odaklılık performans değerlendirmede önemli bir faktördür. Hasta hekim ilişkileri hem hasta memnuniyetini, hem de verilen hizmetin kalitesini yükseltmektedir. Bunun için de hekimin hastaya yeterli zamanı ayırması gerekmektedir. ABD’de bu süre yeni hastalar için 30-44 dakika, kontrol hastalarında 15-18 dakika, çoğu Avrupa ülkesinde 18-20 dakika, İngiltere’de 8 dakikadır. Ancak, İngiltere’de sürekli aynı hekim tarafından izlenen hastalarda süre bu şekilde olup, yeni hasta olarak refere edilen hastalara hekimin ayırdığı zaman bir kaç kat artmaktadır. Bugün profesyonel sağlık örgütleri tarafından benimsenen ücretlendirme sistemi ise “SABİT ÜCRET”tir. Her ne kadar bu sistemin hekimi ve kurumu motive etmediği ileri sürülmekte ise de, Avrupa’nın çoğu ülkesinde ve özellikle ABD’nin en önemli sağlık kurumlarında senelerdir kullanılan bu sistemin, en iyi ve tercih edilmesi gereken ücretlendirme sistemi olduğu kabul edilmektedir. Sabit ücret ve kanıta dayalı sağlık hizmeti kalitesinin ölçülmesi sonrası terfi en etik ve etkin ücretlendirme yöntemidir. (L Emanuel, Ethics and Health Care Service, Essential Issues for Leaders; Emerging Challenges in Health Care. JCAHO, 2001; ABIM, ACP-ASIM, EFIM, Medical professionalism in the new millennium, Ann Intern Med 2002).
 “Parça başı ödeme’’ ciddi kayıplara neden olan bir sistemdir
İstanbul Üniversitesi
İstanbul Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Anabilim Dalı Başkanı
Prof. Dr. Zeynep SOLAKOĞLU
değerlendirmeleri şöyle ifade ediyor:
Performans sistemi henüz çalıştığım kurumda uygulanmaya başlanmadı. Ancak sağlık ortamında hizmet verilen hasta ve işlem başına kazanılan puanlar üzerinden yapılan ödemelerin tetkik ve işlem hacminde, dolayısıyla bakım maliyetlerinde büyüme eğilimi oluşturduğu bilinen bir durum. Çalışma düzeni açısından çalışanların çalışma saatlerini uzattığı, temel maaşın düşük olmasından kaynaklanan performans puanı alma stresinin bir hastaya ayrılan süreyi kısalttığını, tanı koyabilmek için yapılan tetkiklerin sayısını artırdığını sağlık kayıtları gösteriyor. Ayrıca hekimler performans puanı daha yüksek olan işlemlere endikasyon olmaksızın yönelme eğilimi gösteriyorlar. Geçtiğimiz yıllarda yaşanan normal doğum yerine sezaryenin yeğlenmesi tartışması hatırlanacaktır. Sistem Türkiye de uygulanan biçimiyle tüm sağlık personelinin birbiriyle rekabet etmesini gerektirdiği için çalışma barışını hem aynı uzmanlık alanı içinde hem de farklı uzmanlık dalları arasında ciddi biçimde etkilemesi söz konusu. Çalışma ortamında dayanışma ve çalışma barışını bozan derin bir etki söz konusu. Uzmanlık eğitimi alan asistanlar açısından eğitim saatlerinin mesai saatleri dışına alınması yolunda başhekimliklerden gelen baskı, seminerlerin iptal edilerek bu saatlerin hizmet verilmeye aktarılması gibi çok sayıda örnek biliniyor. Üniversite hastanelerinde performans puanı ile ücret verme yöntemine geçilmesi durumunda aynı sürecin öğrenciler için de yaşanması kaçınılmaz olacak. Ekmek parası peşindeki öğretim üyelerinin öncelikleri ister istemez gelir getirici faaliyetlere kayacak. Öte yandan bunun ne hastaya ne de sağlık hizmetlerinin maliyetinin düşürülmesine katkısı olamayacak çünkü daha fazla “faaliyete” daha çok ücret sistemi üzerinden yapılan hesaplamada hasta başına ayrılan süre düşerken hastaların maruz kaldıkları tanı ya da tedavi işlemlerinin sayısı ve maliyeti artıyor. Eğitim işlevlerine en az rutin hizmet işlemleri kadar puan verilmedikçe eğitimin hizmet altında ezilmesi mezuniyet öncesi eğitim için de kaçınılmaz olacak. Bu konuda aşağıdaki internet kaynaklarından alınan veriler performans sisteminin, maliyetleri azaltma ve kaliteyi yükseltme iddialarının tam tersi bir etki yarattığını gösteriyor. “Parça başı ödeme” biçimindeki performans yaklaşımı aslında ne sistemin, ne hastanın, ne de hekimin yarar görmediği, ciddi kayıplarının olduğu bir sistem. www.ozelhastaneler.org.tr/haberler/sgk_18.htm. SGK 2010 Ocak ayı ile ilgili mali sağlık istatistiklerini açıkladı. Ocak ayına ait toplam sağlık harcaması 2.8 milyar Tl olarak gerçekleşti. Harcamalardan aslan payını yüzde 44 ile ilaç giderleri aldı.
yüzde 40 temel maaş + döner, yüzde 60 performans geliri gibi bir oran yukarıda özetlediğim türde sorunlara yol açıyor. Temel, emekliliğe yansıyan maaşların örneğin yüzde 75 gibi bir gelir düzeyinde olması, performansın kalan yüzde 25 gelir için özendirici, destekleyici bir oranda tutulması bir çözüm olabilir. Ayrıca performansın “parça başı işlem” üzerinden değil olumlu çıktılar üzerinden hesaplanması da başka bir yaklaşım olabilir. Yani bir kardiyolog yaptığı anjiyo başına değil önlediği ateroskleroz başına ,yazdığı hipertansiyon reçetesi için değil tansiyonunu normal sınırlarda tutmayı başardığı hasta başına performans almalı. Ancak böyle sonuç odaklı performans değerlendirmesinin kullanıldığı Avrupa ülkelerinde de bu uygulamanın riskli hastalardan kaçmaya yol açan bir eğilim oluşturduğu, maliyetlerde de çok küçük düşmeler sağlayabildiği belirtilmektedir. Sağlık hizmetinin “kar-maliyet-hesap” gibi parametrelerin içinde olmadığı, ihtiyacı olan herkese ücretsiz sunulduğu bir sistem içinde mesleğin ve bireyin gereksinimlerini temel alarak sunulması tek gerçek çözüm bence.
Kaynaklar:
Tablo1:
www.saglikyoneticilerizirvesi.org/.../saglik_hizmetlerinin_finansmaninda_kanita_dayali_yontemler.ppt
Tablo2: www.sgb.saglik.gov.tr/content/files/faaliyetler/.../seminer_hakan_yilmaz.ppt
 İnsanlar ne ister, hekimler ne ister?
TTB Merkez Komisyonu Başkanı
Dr. Eriş BİLALOĞLU görüşlerini
şöyle aktarıyor:
Performans sistemine dair sorulara yönelik TTB Etik Kurul 2008 yılı içerisinde bir anket çalışması yürüttü ve sonuçlarını da 2009 yılı içerisinde yayınladık. Çalışma 4 soru temelinde yapıldı. Hasta başına düşen muayene süresi performans uygulamasıyla azaldığını söyleyenlerin oranı yüzde 67,3. Tetkik sayısı arttı yüzde 60,8, lokal anestezi sayısı arttı diyenler yüzde 49,5. Yatırılan hasta sayısı arttı diyenler yüzde 60,1, yoğun bakıma yatırılan hasta sayısı konusunda özel bir fark yok değişmedi yüzde 46,4, arttı diyenler yüzde 46,3. Komplikasyon sayısı arttı diyenler yüzde 45,2, değişmedi diyenler yüzde 49,1. Konsültasyon isteme sayısı arttı diyenler yüzde 44.7. Endikasyonsuz müdahaleler arttı diyenler yüzde 64,4. Verilen sağlık hizmetinin niteliği azaldı diyenler yüzde 60,3. Etik olmayan uygulamalar arttı diyenler yüzde 70. Uygulama hataları arttı diyenler yüzde 52,8. Eğitime etkisi. Eğitim hastanelerinde beceri kazandırma eğitimine ayrılan süre azaldı diyenler yüzde 70,9. Çeşitli kurul ve komisyonlarda görev alma arttı diyenler yüzde 49,1. Hasta başı eğitim süresi azaldı diyenler yüzde 66. Asistanların teorik eğitimine ayrılan süre azaldı yüzde 69,4. Sürekli tıp eğitimine katılma sıklığı azaldı diyenler yüzde 64,4. Literatür okumaya ayrılan süre azaldı diyenler yüzde 65,8. Çalışma arkadaşları, meslektaşlarla ilişki azaldı diyenler yüzde 54,9. Mesleki dayanışma azaldı yüzde 56,1. Çalışanlar arasında iş birliği azaldı diyenler yüzde 62,7. Çalışanlar arasında rekabet arttı diyenler yüzde 81,1. Klinikler arası rekabet arttı diyenler yüzde 69,3. Yönetim ile ilişkiler azaldı diyenler yüzde 40,3. Mesleki örgütlenme arayışı azaldı diyenler yüzde 39. Mesleki geleceği görme azaldı diyenler yüzde 75. Hekim dışı sağlık personeli ile ilişki azaldı yüzde 40,8. Çalışma düzeni arttı diyenler yüzde 42,2. Çalışma stresi arttı yüzde 75,6. Motivasyon azaldı yüzde 46. Hekim hasta ilişki ve etkileşimi azaldı ile klinik içi görevlendirmede adil dağılım azaldı yüzde 53,3. İzin ve dinlenme süreleri azaldı yüzde 73.5. Aile içi dayanışma ve paylaşma ilişkileri azaldı yüzde 50.2. Bir kez daha dikkat çekmekte yarar var. İzin ve dinlenme süresi azalan, geliri azalmasın diye izin kullanmayan, dinlenmeyen, kendini yenilemeyen bir hekimden hizmet almak durumunda toplum. Bunun sonuçları korkunç olabilir. Anketin son bölümü toplumsal sonuçlara ilişkin. Dolayısıyla bu sorunuza da karşılık gelen yanıtları içeriyor. Dürüst çalışmayı azalttı diyen hekimler yüzde 96,7. Bilimsel araştırma yapmaya ilgiyi azalttı yüzde 78. Topluma daha iyi sağlık hizmeti verme olanağını azalttı yüzde 65. Mesleki doyum sağlayarak çalışmayı azalttı yüzde 88.5. Doğrusunu isterseniz (TTB web sayfasından ulaşılabilecek bu çalışmanın) bir okuyucu için sıkıcı olmasını göze alarak sunan bir yazıyı tercih etme gerekçemi vurgulayarak söylemeliyim. 1100 hekimin katılımıyla gerçekleştirilmiş ve birçok açıdan bütünü temsil edecek özellikte. Ötesi Türkiye ölçeğinde bugüne kadar yaptığımız bütün gözlemleri doğruluyor. Performans siteminin aslında bir teşvik değil bir tehdit sistemi olduğunu belgeliyor. Çünkü soru şudur: Acaba performans adı verilen ek ödeme biçimi bir teşvik midir? Yoksa yoksulluk sınırının altında ücret alanlar için (sendikaların yaptıkları çalışmalar hekimlerin büyük çoğunluğu dahil aldığımız maaşların böyle olduğunu gösteriyor), dolayısıyla hizmet sundukları hastalar adına bir tehdit olma potansiyeli taşımakta mıdır? Ya da isterseniz diplomatik sözcükleri bırakıp bir potansiyel değil yaşanan bir tehdit midir diye soralım. Bu soru hepimizin içtenlikle konuşması, cevap vermesi ve eğer böyle bir olasılık var ise bunu düzeltecek önlemleri değerlendirmesi gereken bir başlıktır. Performans uygulaması sonrası olumlu gözüken değişimlerin de bu tehditin sonucu olduğu anlaşılıyor. Hekim dahil çalışanlara güvenceli bir ücret vermemeyi politika olarak belirleyip düşük ücret ve güvencesizlik üzerine inşa edilen bir sistem hiçbir gerçek ilerlemenin itici gücü olamaz. Konuyla ilgili yapılması gerekenler konusunda da anket sonuçları bir şeyler söylüyor (ücret politikası, sağlık hizmet sunum biçimleri başlıklarında). Önerilere yanıt verebilmek için anahtar soruyu saptamakta yarar var. “İnsanlar ne ister, hekimler ne ister?”. Tartışma konusu muhtemelen biraz burada da düğümleniyor. Ve sadece hekimlere, Türkiye toplumuna daraltılmış bir soru değil. Hekimler de Türkiye toplumu içerisindeler. Eğer hekimlere, sağlık çalışanlarına işlerini normal bir standartta yapmaları için verdiğiniz ücret/karşılıklandırma çok düşük bir rakam ise o zaman adil olmayan, hakkaniyetçi olmayan, eşitlikçi olmayan bir uygulama yapıyorsunuzdur. O zaman bir performans/teşvik tartışmasını yürütmenin gerek şartını yerine getirmiyorsunuz demektir. Gerek şart yerine gelmedikten sonra bir teşvik tartışmasına girmek yerinde değildir. Birinci şart önce yerine getirilmelidir. Türkiye toplumu hekimlere, sağlık çalışanlarına işleri belli bir standartta yürütmeleri için hak ettikleri güvenceli karşılığı vermeli, teşvik ondan sonra bir ikinci aşama olarak gündemimize getirilmelidir. Bu olmadığı takdirde teşvik tartışması ne yazık ki benzer biçimde başlayan bir tehdit tartışmasıyla karışır hale gelir. Ve sonuçta sadece hekimleri değil, sağlık çalışanlarını değil toplumu da tehdit eder, sağlığını da tehdit eden bir noktaya gelir. Toplumun iş güvencesi, can güvencesi, gelecek güvencesi talepleri hekimler için de geçerlidir. Hekimlerin ayrıca hekimlik uygulama güvencesi talepleri de var. İnsan onuruna saygı temelinde bir teşvik lazım. Eşit adil olmalı teşvik. Moral değerleri de zedelememeli. Yoksa adalet duygusunu, adaleti, eşitliği sarsan bir anlayış kötü yönetimi doğurur, kötü yönetim de sonuç itibariyle Türkiye’nin toplam sağlık çıktısını olumsuz etkiler.
Hekimlere verilen ücretin yüzde 30 ya da 40'ı
performansa dayandırılmalıdır
Hekim Hakları Derneği
Eski Başkanı, Onur Kurulu Üyesi, Kartal Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Üroloji Klinik Şefi
Prof. Dr. Selami ALBAYRAK
konuyla ilgili görüşlerini
özetle şöyle aktarıyor:
Performans sisteminde puanı fazla işler olmalı mı? Puanı fazla işlerin varlığın kabul edersek, tıpta bazı işlere teşvik uygulamış olmuyor muyuz? Teşvik uygulama bir açıdan endikasyon zorlama değil midir?
Bir puanlama hatasının, böbrek katline nasıl sebep olabileceğini bir örnekle anlatmak isterim. Sağ böbrek alt polde 4 cm kitle lezyonu olan bir hastaya bugünkü tıbbi uygulamalar çerçevesinde öncelikle parsiyel Nx yapmak gerekir. Eğer bu mümkün olamıyorsa radikal Nx yapılabilir. 'Mümkün olamıyorsa' ifadesini açacak olursak; parsiyel Nx için bb.in arterini geçici klampaj için hazırladıktan sonra böbrek buz çamuruna gömülerek soğutulur. Sonra kitle etrafında 1 cm.lik sağlam parakimi ile birlikte çıkarılır. Bu sırada kesilen parankimde açılan arter ve venleri bağlanır. Toplayıcı sistemi onarılır. Rekonstrüksiyonu tamamlandıktan sonra pedikül arteri açılır. Soğuk iskemiden çıkarılır. Böylece böbrek korunarak kanser ameliyatı yapılmış olur. Bunun için deneyimli üroonkolog olmak gerekir. Eğer Radikal Nx yapılacaksa, sadece pedikül damarlarının bağlanması ve üreterin kesilip bağlanması ile ameliyat bitirilir. Bu ameliyat için kitle büyük olmadıkça, özel bir deneyim gerekmez. Ama böbrek gider. Böyle bir tercihe mecbur edilen ürolog, puanı daha fazla olan, daha kolay yapılabilen ve postoperatif dönemi daha olaysız ameliyatı, diğerine tercih etmez mi? Ama böbrek gider.
Bu örnek bile, tek başına, puanlama hatalarının organ katline sebep oluşunun tipik örneğidir. Çünkü hasta ile sağlık arasındaki sınır net değildir. Sağlık otoritesi elindeki insan kaynaklarına, sağlık tesisi sayısına ve alt yapısına ve ayırdığı kişi başı sağlık harcamasına göre bu çıtaya bir seviye belirler. Bugün kışkırtılmış sağlık hizmeti talebi olduğunu söyleyebiliriz. Bu yüzden hekim bir hastaya 20 dk ayırmak yerine 3-5 dk ayırabiliyor. Hâlbuki kamu, vatandaşını senede 2 defa da muayene etse, 7 defa da muayene etse bunun finansal karşılığı aynı. O zaman vatandaşın sağlığı için doğru olan yapılmalıdır. Sağlık otoritesi buna karar vermelidir.
Performansa dayalı ödeme sistemi tüm dünyada ve tüm sektörlerde doğruluğuna inanılmış bir yöntemdir. Verimliliği artırır. Ancak dünyanın hiçbir ülkesinde, hiçbir sektörde performansa dayalı ödeme, o ay içinde ele geçen ücretin %30'unu geçmemektedir. Ülkemizde ise bu oran %80'leri bile bulabilmektedir. Sabit ücret olarak verilen miktar çok düşük tutulmakta, neredeyse tamama yakını performansa dayandırılmaktadır. Bu ise sistem içinde ciddi komplikasyonlara neden olmaktadır. En nihayetinde 'kışkırtılmış sağlık hizmeti talebi' ne yol açmaktadır. Doğru olan, hekimlere zaten verilmek istenen ücretin sadece yüzde 30-40'ını performansa dayandırmaktır. Böylece şu an sağlık kurumlarında yaşanan ateş düşürülmüş olacaktır. Hekim performansında amacı aşan etik dışı davranışlar önlenmiş olacaktır. Sonuçtan, başta hastalarımız olmak üzere, herkes olumlu etkilenecektir.
|
|
|
|
